درمان اختلال بلع در سکته مغزی

درمان اختلال بلع چگونه انجام می شود؟

درمان اختلال بلع پس از سکته مغزی

فیزیولوژی بلع

بلع مستلزم عبور غذا از دهان و از طریق لوله مری به معده است،

بدون آنکه ساختارهای مجاورش را به خطر بیندازد،

این ساختارها عبارتند از:

حفره‌های دهان به بینی، نای و بخش تحتانیِ دستگاه تنفسی. این فرآیند پس از ورود غذا به دستگاه گوارش آغاز می‌شود

مراحل بلع  می‌توان با توجه به محل لقمه آن را به چهار مرحله تقسیم کرد:

۱-‌ مرحله آمادگی دهانی:

لقمه برای ورود به گلو آماده می‌شود.

 

۲- مرحله انتقال دهانی:

زبان لقمه را از طریق مجرای گلو به درون آن می‌راند.

 

۳- مرحله حلقی:

ساختارهای حلقی لقمه را از طریق بخش بالایی اسفنکتر لوله مری عبور می‌دهند.

۴- مرحله عبور از مری:

حرکات دودی‌شکلِ مری و نیروی گرانش لقمه را از طریق اسفنکتر بخش پایینی لوله مری به معده می‌رسانند.

 

می‌توانید در بازبینی کلی که سکونی و دی‌پیرو، میلر، و ماتسوئو و پالمر انجام داده‌اند،

جزئیات بیشتری را درباره دیدگاه‌‌های مربوط به فیزیولوژی بلع مشاهده کنید.

درمان اختلال بلع

مرحله دهانی بلع

وقتی که مقداری مایع وارد دهان می‌شود، بین بخش خلفی زبان و کام نرم[۱] قرار می‌گیرد و از نشت آن به حلق جلوگیری می‌شود تا اینکه آماده بلع شود.

در مرحله انتقال، نوک زبان با کام سخت[۲] در پشت بخش بالایی دندان‌های جلویی تماس پیدا می‌کند و سطح زبان به سمت بالا می‌رود.

تماس زبان و کام در بخش خلفی گسترده می‌شود و مایع را به مجرای حلق می‌راند.

در مقابل، هنگام خوردن مواد جامد، زبان به سمت عقب حرکت می‌کند

و سطحش را به یک سمت می‌چرخاند و غذا را به سمت دندان‌های آسیا می‌کشاند و آن را در سطح جونده قرار می‌دهد تا جویده شود

(این مرحله را انتقال مرحله ۱ نیز می‌نامند).

هنگام جویدن، ساختارهای دهانی اندازه لقمه را کاهش می‌دهند و به‌منظور آماده‌سازی آن برای مرحله حلقومی، آن را نرم می‌کنند.

بین چرخه‌های جویدن، ذرّاتی که اندازه و سازگاری مناسبی پیدا کرده‌اند،

به سمت سطح خلفی زبان برده می‌شوند و به حلق منتقل می‌شوند (انتقال مرحله ۲).

ممکن است که این ذرّات چندین ثانیه انباشته شوند تا اینکه حجم ضروری حاصل شود و مرحله حلقی انجام گیرد.

مرحله حلقی بلع

مرحله حلقی نیازمند چندین رویداد هماهنگ و تقریباً همزمان است:

۱-‌ نرمکام بالا می‌رود و حفره حلق به بینی را می‌بندد.

۲- سطح زبان در نزدیکی حلق به عقب کشیده می‌شود، در حالیکه دیواره حلق فشرده می‌شود و لقمه را به پایین می‌فرستد.

حلق به صورت پی در پی از بالا به پایین فشرده می‌شود و از لحاظ عمودی طولش کوتاه می‌شود تا حجمش کاهش یابد.

۳-‌ استخوان لامی و حلق در بالا و جلو حرکت می‌کنند، در حالیکه اپی‌گلوت به سمت عقب پیچانده می‌شود و راه نای را می‌بندد

 این حرکت به حفاظت از محل عبور هوا کمک می‌کند.

۴-‌ بافت تارهای صوتی در نزدیکی دهانه حنجره تا می‌خورد و به مدت ۴/۰ الی ۱ ثانیه مانع از تنفّس می‌شود.

۵- اسفنکتر بخش بالایی لوله مری (UES) همراه با حالت استراحت (UES با انقباض فعال نزدیک نگه داشته می‌شود)،

انقباض ماهیچه و نیروی گرانش ناشی از حرکت لقمه به پایین باز می‌شود.

درمان اختلال بلع

مرحله عبور غذا از مری

زمانی که لقمه از UES عبور می‌کند، حرکات‌ دودی‌شکل و گرانش آن را به بخش پایینی اسفنکتر لوله نای می‌برند و غذا از این طریق به معده می‌رسد.

کنترل عصبی بلع

کنترل عادی بلع نیازمند کارکرد متناسب ساقه مغز، گره‌های پایه، تالاموس، دستگاه کناری، مخچه و قشر حسّی و حرکتی مغز است (جدول ۱).

این دستگاه‌ها‌ محرک‌های آوران و وابران، پیش‌بینی و آماده‌سازی، فرآیندهای ارادی و غیرارادی را کنترل می‌کنند.

بیش از ۳۰ ماهیچه در کار بلع مشارکت دارند و شبکه عصبی پیچیده‌ای آنها را کنترل می‌کند که کاملاً شناخته نشده است.

جدول ۱

نواحی عصبی مربوط به کارکرد بلع

ناحیه                                                       نقش مفروض                                                              مراجع

ناحیه اصلی                                     پردازش بلع در قشر مغز                                           حمدی و همکاران

حس‌های تنی، و قشرهای                    شامل تنظیم حرکتی و کنترل اجرایی و                         ۱۹۹۹الف، حمدی و

حرکتی و مکمّل حرکتی (BA،             حرکتی                                                                همکاران، ۱۹۹۹ب)

۱، ۲، ۳، ۴ و ۶)

                                                                                                                                         (موزیر و برزانیا، ۲۰۰۱)

(مارتین و همکاران، ۲۰۰۱)

—————————————————————————————- —— —————-

کمربند قدامی                                 پردازش حرکتی مرتبه بالاتر                                               حمدی و همکاران.، ۱۹۹۹الف؛

(BA، ۲۴ و ۳۲)                             برنامه‌ریزی حرکت بلع و اجرایش                                         حمدی و همکاران.، ۱۹۹۹ب)

پردازش‌های ادراکی شناختی                                            (مارتین و همکاران. ۲۰۰۱)

مانند توجه و انتخاب پاسخ

(مارتین و همکاران. ۲۰۰۴)

—————————————————————————————— — —————–

قشر اوربیتوفرونتال (BA، ۱۰، ۱۱، ۱۲             نامشخص                                                (موزیر و همکاران، ۱۹۹۹ب)

۴۴، ۴۵ و ۴۷).

—————————————————————————————– ———————-

قشر آهیانه پسِ‌سری (BA، ۷، ۱۷          پردازش حسّی بلع                                        (حمدی و همکاران. ۱۹۹۹الف)

۱۸، ۴۰)

(کرن و همکاران. ۲۰۰۱)

پردازش علامت وظیفه، خودِ بلع نیست.                                (توگود و همکاران. ۲۰۰۵)

برنامه‌ریزی و اجرای حرکت                                             (موزیر و برزنایا، ۲۰۰۱)

————————————————————————————  ————————–

قشر تمپوروپولار (BA 22 و ۳۸)                نامشخص                                                      (موزیر و همکاران. ۱۹۹۹ب)

———————————————————————————— ————————–

قشر اینسولار                         پردازش ورودی دستگاه                                                       (دانیلز و همکاران ۲۰۰۶)

چشایی

تعدیل حسّی داخل‌دهانی                                                     (دانیلز و فونداز، ۱۹۹۷)

(موزیر و همکاران.، ۱۹۹۹الف

موزیر و همکاران. ۱۹۹۹ب).

————————————————————————————————————-

کپسول داخلی                             اتصال کارکردی هسته قشری                                            (موزیر و همکاران، ۱۹۹۹ الف

و هسته ساقه مغز از طریق                                                موزیر و همکاران. ۱۹۹۹ب)

مجاری قشری-بصل النخاعی

(گونزالر و فرناندز و همکاران، ۲۰۰۸)

—————————————————————————————————————

تالاموس                                      پردازش ورودی حسی و حرکتی

از طریق مسیرهای تالاموسی-قشری

تالاموسی-استریاتومی                                       (دانیلز و همکاران. ۱۹۹۸)

(موزیر و همکاران، ۱۹۹۹ب)

—————————————————————————————————————

گره‌های پایه (دُمی یا پوسته‌ای)                   دروازه خروجی حسّی                            (موزیر و برزنایا، ۲۰۰۱)

(دانیلز و همکاران، ۱۹۹۸) (سوزوکی و همکاران. ۲۰۰۳)

—————————————————————————————————————-

پایک مغزی                                              مسیرها پایین آینده از قشر مغز                 میلر (میلر، ۱۹۸۲)

—————————————————————————————————————-

ساقه مغز                                          مولد الگوی مرکزی، بلع                           (جین، ۱۹۷۲، جین، ۱۹۸۴، جین، ۲۰۰۱)

———————————————————————————————————- —–

مخچه                                  تنظیم هماهنگ‌سازی تطبیقی، توالی‌سازی                          (زالد و پاردو، ۱۹۹۹)

زمان‌بندی، یادگیری و حافظه حرکت.

(موزیر و برزنایا، ۲۰۰۱)

---

درمان اختلال بلع

مولد الگوی مرکزی (CPG) برای بلع در ناحیه هسته مجرای منزوی (NTS)، تشکیل شبکه و هسته ناپیدا (NA) در مغز حرام شاخک‌دار و بطنی-جانبی قرار دارد.

شبکه بین‌عصبیِ آن زمان‌بندی مراحل عمل بلع را کنترل و محرک‌های آوران بالای مغز حرام و محرک‌های آوران حسّی را با پردازش‌های محرک‌های وابران ترکیب می‌کند.

نشان داده شده است که ورودی حسّی حاصل از گیرنده‌های مکانیکی، گیرنده‌های شیمیایی و گیرنده‌های گرمایی در حفره دهان، گلو و حنجره به CPG بر شروع بلع،

تسهیل آن و حفاظت از مسیر عبور هوا تأثیر می‌گذارد.

اعصاب حسی در هسته‌های حسّی سه گانه سیناپس دارند، در حالیکه اعصاب گلو و نای در شاخه‌های CN IX، X و XI به سیناپس در NTS می‌روند.

اعصاب پیش‌حرکتی CPG بطنی با CN V، VII و XII و CN IX و X در NA متصل می‌شوند.

زمان‌بندی خروجی‌های حرکتی با توجه به ویژگی‌ای لقمه فرق می‌کند. از نظر کارکردی، این اتصالات جانبی مراحل مختلف بلع را هماهنگ می‌کنند.

برای نمونه، بازخورد جانبی از بلع از طریق مری در هنگام بلع از طریق گلو جلوگیری می‌کند. احتمال دارد که هسته سه‌ گانه و تشکیل شبکه مرحله دهانی را کنترل کنند.

NTS احساس و تولید الگو را تنظیم می‌کند و NA و هسته حرکتی خلفی محرک‌های وابران را برای مراحل عبور غذا از حلق و مری کنترل می‌کنند.

هسته میانی‌بطنی در NTS ممکن است مسئول تزویج مراحل عبور غذا از حلق و مری باشد.

از آنجا که این نواحی برای تولید الگو ضروری هستند، سکته در مغز حرام جانبی (نشانگان والنبرگ) می‌تواند سبب نارسایی بلع شود که معمولاً وخیم است و سرفه ایجاد می‌کند.

این زخم بر CPG و CNها اثر می‌گذارد که در عمل بلع دخیل هستند؛

گلو، مری و کام نرم را در همان سمت از بدن فلج یا ضعیف می‌کند؛ و مرحله بلع از طریق گلو را آغاز و هماهنگ‌سازی می‌کند.

بویژه، مطالعات الکتروفیزیولوژیکی نشان می‌دهند که اتصال مراکز بلع در دو طرف مقابل نیز زمان طولانی قطع می‌شود.

چندین ساختار بالاچادرینه با بلع مرتبط هستند. هنگام وقوع سکته، اندازه ناحیه قشری مربوط به بلع نشانگان نارسایی بلع را پیش‌بینی می‌کند.

شروع ارادی بلع به ورودی‌های حرکتی قشری نیاز دارد.

قشرهای حرکتی و پیش‌حرکتی از دو طرف اما به‌صورت نامتقارن بلع را کنترل می‌کنند و هیچ برتری جانبی چپ یا راست واضحی وجود ندارد.

بازیابی از سکته بالاچادرینه که سبب نارسایی در عمل بلع شده است، با تنظیم مجدد قشر جبران‌کننده مرتبط دانسته شده است.

فلج بخش بالای بصل النخاع با نارسایی بلع، نارساگویی عضوی، آواپریشی،

از دست دادن کنترل ارادی زبان و حرکات ماهیچه صورت و عدم تعادل هیجانی رابطه دارد که از آنفارکتوس لاکونار دو طرفه یا اسکلروز جانبی آمیوتروفیک ناشی می‌شوند.

 

نشان داده شده است که اختلال بلع در این بیماران با زخم‌ گره‌های پایه همبستگی دارد که منجر به تحریک ضعیف عمل بلع و کنترل ضعیف بخش بالایی اسفنکتر مری می‌شود.

زخم‌های ماده سفید اطراف بطنی در سمت چپ در مقایسه با همین زخم‌ها در سمت راست ممکن است اختلال بیشتری در رفتار بلع ایجاد کنند.

در بیمارانی که بخش پایین قشر مغز کاملاً سکته کرده، ممکن است که انتقال دهانی آسیب زیادی ببیند.

توپوگرافی رهاسازی پوزیترون (PET) محل‌های نامتقارن مربوط به بلع را در قشر اوربیتوفرونتال سمت راست،

قشر پیش‌حرکتی میانی  و بخش کمربندی، قشر حسی-حرکتی چهار طرفه، اینسولای قدامی راست،

مخچه میانی دو طرفه و قشر تمپوروپولار دو طرفه را نشان داده است و قویترین سیگنال‌ها در قشرهای حسی‌حرکتی، اینسولا و مخچه دیده می‌شوند.

غربالگری و تشخیص اختلال بلع

غربالگری نارسایی بلع به تشخیص احتمال آسپیراسیون (آشکار یا خاموش) قبل از بروز مشکلاتی

مانند التهاب ‌الریه، آب‌زدایی، سوء تغذیه یا گرفتگی مسیر تنفس کمک می‌کند

ابزارهای بالینی گوناگون حساسیت‌ها و ویژگی‌های گوناگونی دارند (جدول ۲).

چندین نمونه از این آزمایش‌ها نه تنها برای غربالگری استفاده می‌شوند،

بلکه برای ارزیابی‌های بالینی نیز کاربرد دارند.

بیشتر ابزارها چند ویژگی بالینی و/یا کارآزمایی بلع آب را ارزیابی می‌کنند.

دانیلز و همکاران (۱۹۹۷) شیوه غربالگری را پیشنهاد دادند که شامل کارآزمایی بلع آب نمی‌شود،

اما حساسیت و ویژگی‌ آن با آزمایش‌های دیگری که شامل کارآزمایی‌های بلع آب می‌شوند، قابل قیاس است.

اگر دو مورد از موارد زیر مشاهده شود، نتیجه غربالگری مثبت محسوب می‌شود:

۱) اختلال بلع

۲) نارساگویی عضوی

۳) بستن غیرعادی دهان

۴) سرفه ارادی غیرعادی

۵) سرفه بعد از بلع

یا

۶) تغییر صدا پس از بلع.

 آزمایش غربالگری بلع Toronto Bedside (TOR-BSST^©) تنها ابزار غربالگری است که شامل ارزیابی احساس بلع در گلو می‌شود.

تشخیص و علائم اختلال بلع

جدول ۲

آزمایش‌های غربالگری نارسایی بلع

آزمایش                  استاندارد طلایی        شامل                          شامل                               پروتکل                                    حساسیت                  ویژگی

                             برای معتبرسازی       ارزیابی بالینی             آزمایش حسّی                 کارآزمایی آب

آزمایش                  VFSS                بله                      خیر                      بلع آب                       ۸۸                       ۲۲

نارسایی بلع                                                                                           ۳oz

بروک

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ارزیابی                  VFSS         بله                         خیر                   ۱-‌ ۵ میلی‌لیتر در ۳                        ۶۸                 ۸۶

استانداردشده                                                                          ۲- نوشیدن در فنجان

بلع

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

آزمایش‌های           جستجوی         بله              خیر                        ۱-‌ ۵ تا ۱۰ میلی‌لیتر                         ۷۳                  ۶۷

زمان‌دار هیندز         نشانگان                                                         ۲- ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی‌لیتر

و وایلز

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ارزیابی

بلع بالینی                 VFSS/CF        بله            خیر              ۱-‌ ۵ میلی‌لیتر در ۳                         ۷۰                     ۶۶

۲- ۶۰ میلی‌لیتر

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

آزمایش                      VFSS           بله         بله                 ۱-‌ ۵ میلی‌لیتر                          ۳/۹۱                     ۷/۶۶

غربالگری                                                                               بلع

TOR-BSST©                                                                      ضربدر ۱۰

۲- نوشیدن تدریجی

محتوی فنجان

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

معاینه بالینی             VFSS              بله    خیر                    موجود نیست                                ۹۲                         ۶۷

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

آزمایش                             MASA        بله       خیر            موجود نیست                                  ۹۳                      ۸۶

اصلاح‌شده‌ی مان

درباره توانایی بلع

MMASA

 

 

ارزیابی و تشخیص اختلال بلع:

ارزیابی ابزاری و بالینی

ابزارهای بالینی و دستگاه‌های زیادی برای تشخیص و درمان نارسایی بلع پس از سکته ساخته شده است.

این ابزارها داده‌های مربوط به فشار، محدوده، قدرت حرکت ساختاری، حفاظت از مسیر تنفس، احساسات فیزیکی، فرو بردن و کارآیی لقمه و الگوهای حرکت لقمه را بدست می‌آورند.

می‌توان ابزارهای ارزیابی نارسایی بلع را در دسته‌های وسیعی گروه‌بندی کرد، مانند تصویربرداری (فراصوت، ویدئوفلوروسکوپی، ارزیابی بلع با اندوسکوپی فیبرنوری و ارزیابی بلع با آزمایش حسّی با استفاده از اندوسکوپی فیبرنوری) و غیرتصویربرداری (ابزارهای ارزیابی بالینی و فشارسنجی گلو).

ارزیابی‌های بالینی اختلال بلع در بستر

کارنابی-مان و لنیوس (۲۰۰۸)

ارزیابی بالینی گلو در کنار بستر را به صورت معاینات کامل و گردآوری سابقه جامع بالینیِ آناتومی مری، دهان و گلو تعریف کردند.

علاوه بر این، یک معاینه عصب‌شناختی نیز انجام می‌شود که بر کارکرد حسی و حرکتی، توانایی‌های رفتاری و زبانی تأکید دارد

و کارآزمایی تغذیه بیمار نیز باید انجام شود،

به‌شرطی که معاینه بالینی آن را نشان دهد.

ارزیابی‌های بالینی در کنار بستر هزینه زیادی ندارند، تهاجمی نیستند و متخصصان آسیب‌های گفتاری به‌راحتی این کار را انجام می‌دهند.

ارزیابی اولیه مبنایی را فراهم می‌کند که بر اساس آن می‌توان برنامه درمانی را تهیه کرد.

هرچند ارزیابی بالینی اطلاعات ارزشمندی را در اختیارمان قرار می‌دهد، اما سطح حساسیت و ویژه بودن آن برای شناسایی ریسک تنفّسی عموماً کم است.

ابزارهای ارزیابی بالینی بسیار زیادی پیشنهاد داده شده‌اند.

خلاصه‌ای از ارزیابی‌های رایج که در کنار بستر درباره بلع انجام می‌شوند و ویژگی‌هایشان و داده‌های معتبرسازی را در جدول ۳ مشاهده می‌کنید.

 

تشخصی اختلال بلع توسط متخصص بلع درمانی

جدول ۳

نقاط قوت و محدودیت‌های VFSS و FEES

ویدئوفلوروسکوپی (VFSS)	نقاط قوت ·         ‌مشاهده مستقیم و فوری ساختارهای دهانی، گلو و مری ·         می‌توان حرکات ساختاری و حرکت لقمه را مستقیماً ارزیابی کرد. ·         می‌توان ‌راهبردهای جبرانی و کارآیی‌شان را فوراً تعیین کرد. ·         می‌توان کارکرد کریکوفارینژیال (شکاف) را مستقیماً مشاهده کرد. ·         می‌توان ساختارهای آناتومی را مستقیماً ارزیابی کرد.	محدودیت‌ها ·         ‌ قرار گرفتن در معرض پرتو ·          فضای محدود برای قرار گرفتن بیمار می‌تواند برای بیماران چاق یا افراد مبتلا به عارضه انقباض عضلانی مشکلاتی ایجاد کند. ·         برای مشاهده تصاویر باید از کنتراست دهانی استفاده شود
ویدئوآندوسکوپی (FEES)	·         ‌ می‌توان با تجهیزات سیّار آن را در کنار بستر بیمار انجام داد. ·         نیازی به استفاده از کنتراست وجود ندارد. در هنگام ارزیابی، می‌توان از غذای معمولی استفاده کرد. ·         لوله مری مستقیماً مشاهده می‌شود. ·         می‌توان وجود، مقدار و مدیریت ترشحات را مستقیماً ارزیابی کرد.	·         مراحل دهانی و حلقی قابل مشاهده نیستند. ·         بازگشت نور در هنگام بلع (نور شدید) از مشاهده ساختارها در هنگام بلع جلوگیری می‌کند و در نتیجه، ارزیابی فوری قبل و بعد از کار را محدود می‌کند. ·         فقدان اطلاعات درباره دهان و مری ارزیابی حرکت لقمه را محدود می‌کند.

 

تشخیص اختلال بلع از طریق تست بلع باریوم

VFSS که آن را مطالعه بلع باریم اصلاح‌شده (MBS) نیز می‌نامند، استاندارد طلایی برای ارزیابی نارسایی بلع در بخش دهان و گلو محسوب می‌شود.

VFSS معمولاً توسط متخصص گفتار درمانی و پزشک (روان‌پزشک یا متخصص پرتونگاری) انجام می‌شود

و امکان مشاهده فوری و مستقیم حرکت لقمه، فیزیولوژی بلع و تهاجم به مسیر تنفس را فراهم می‌کند.

توانایی مشاهده مرحله بلع از طریق دهان و گلو به پزشکان بالینی امکان می‌دهد تا سازوکار و میزان وخامت آسیب را تشخیص دهد.

VFSS به پزشکان امکان می‌دهد تا روابط مهم بین بلع، سازگاری غذ، موقعیت آن و نحوه تنفّس را مشاهده کنند.

پروتکلی که لاگمن و همکاران در سال ۱۹۹۳ تعریف کردند، همچنان در محیط‌های بالینی رعایت می‌شود.

این فرآیند شامل مشاهده خلفی-قدامی و جانبی مرحله عبور غذا از دهان و گلو و تصاویر آهسته می‌شود

تا امکان تشخیص ویژگی‌های سازوکار بلع و میزان وخامت نقص کارکردیش فراهم شود.

مشاهده جانبی امکان ارزیابی زمان انتقال غذا از دهان و گلو، تأخیر آن و مشکلات فیزیولوژیکی را فراهم می‌کند.

مشاهده از جلو عدم تقارن‌های باقیمانده را در سینوس‌های شیاری و گلابی‌شکل مشخص می‌کند و بیرون‌کشیدگی/درون‌کشیدگی تارهای صوتی را نشان می‌دهد.

بویژه، این مطالعه سرعت و کارآیی بلع را ارزیابی می‌کند و الگوهای حرکت حفره دهان، گلو و مری را مشخص می‌کند.

با آگاهی از مکان، زمان و مقدار تنفّس در هنگام مطالعه، پزشک می‌تواند کارآیی برنامه راهبردهای توانبخشی را ارزیابی کند.

اخیراً، پیشنهادی برای استانداردسازی VFSS ارائه شده است.

طراحی MBSImp امکان تعیین مقدار آسیب عمل بلع را فراهم می‌کند که در طی مطالعه با روش VFSS شناسایی می‌شود.

درمان اختلال بلع

ارزیابی بلع با روش آندوسکوپی فیبرنوری (FEES)

ارزیابی بلع با روش آندوسکوپی فیبرنوری (FEES) اغلب اوقات مکمّل روش VFSS است که در مواردی محدودیت‌هایی دارد.

FEES روشی بی‌خطر و کاملاً مناسب است که متخصص آسیب‌های گفتار و/یا متخصص گوش، حلق و بینی هر دو می‌توانند به تنهایی می‌توانند انجام دهند.

FEES به همان اندازه VFSS یا بیشتر از آن به ارزیابی تأخیر در شروع بلع، باقیماندن غذا در گلو و تنفّس حسّاس است.

در معاینه با روش FEES برای ارزیابی آناتومی پویا و ایستای حلق، وجود و توانایی مدیریت ترشحات گوش و حلق و بینی

و سازگاری‌های مختلف عمل بلع با مایعات و جامدات، از آندوسکوپی انعطاف‌پذیر استفاده می‌شود.

در هنگام بلع، به مدت انتقال غذا، شواهد نفوذ و تنفس، تعداد عمل‌های بلع برای فرو بردن لقمه و میزان انسداد راه تنفس توجه می‌شود.

دستگاه معاینه در طول مجرای بینی و کف بینی پیش برده می‌شود تا اینکه انتهای دستگاه در در انتهای زبان کوچک یا نوک اپی‌گلوت قرار می‌گیرد.

این امر امکان مشاهده انتهای زبان، دیواره‌های جانبی و خلفی گلو، سینوس گلابی‌شکل و درون مری را فراهم می‌کند.

در اواسط دهه ۱۹۹۰، آویو و همکاران ارزیابی بلع با روش آندوسکوپی فیبرنوری را همراه با آزمایش حسی (FEESST) ابداع کردند.

FEESST شبیه به FEES است، اما شامل پالس‌های هوای کنترل‌شده نیز می‌شود تا امکان تشخیص عینی آستانه‌های تفاوت حسّی در گلو و مری فراهم شود.

فشار پالس‌های هوا افزایش داده می‌شود تا اینکه رفلکس نزدیک‌کننده در ماهیچه مری (LAR) تحریک شود.

LAR عادی کمتر از ۴ میلی‌متر جیوه تعیین شده است.

احساس فیزیکی در مری در هنگام مطالعه FEESST عامل مهمّی در ارزیابی بلغ غذاهای پوره‌ای نیست.

مقایسه تصادفی آینده‌نگر درباره FEESST و VFSS توانایی‌های مشابهی را برای جلوگیری از التهاب الریه نشان داد.

برخی از طرفداران روش FEES و FEESST اعتقاد دارند که این آزمایش‌ها از استاندارد طلایی VFSS فراتر رفته‌اند.

با این حال، باید توجه داشت در حالیکه آسیب تارهای صوتی به بهترین شکل با روش FEES ارزیابی می‌شود،

بخش‌های دهان و مری به‌طرز ضعیفی ارزیابی می‌شوند. VFSS همچنان بهترین روش بری مشاهده این نواحی است.

بنابراین، روش VFSS و FEES/FEEESST کاربردهای بالینی مختلفی دارند.

مانومتری | درمان اختلال بلع

برای بررسی کارکردهای فیزیولوژیکی بخش بالایی اسفنکتر لوله مری، انسجام حرکات دودی‌شکل گلو و فشارهای درون لقمه،

از فشارسنجی گلو و مری استفاده می‌شود. فشارسنجی گلو و مری استاندارد طلایی برای ارزیابی کارکرد حرکتی عضلات گلو است.

با این حال، ابزار تشخیصی اصلی برای نارسایی بلع در هنگام سکته نیست و فقط زمانی انجام می‌شود که سابقه، ویدئوفلوروگرافی یا آندوسکوپی نتوانند تشخیصی را ارائه دهند یا حاکی از اختلال حرکتی باشند.

معمولاً فشارسنجی توسط متخصص معده و روده انجام می‌شود و در نارسایی بلع با غذای جامد نشان داده می‌شود که با کاهش وزن و استفراغ همراه است.

انجمن معده و روده آمریکا بازبینی فنی شاخص فشارسنجی را در رابطه با سایر ابزارهای تشخیصی برای ارزیابی نارسایی بلع فراهم کرده است.

درمان اختلال بلع پس از سکته

از طریق مصاحبه، ارزیابی‌های بالینی بلع و ارزیابی‌ با دستگاه، پزشکان اطلاعاتی را راجع به شرایط بیمار، آسیب‌های بدنی، آسیب دستگاه حسّی و تناسب شروع تغذیه دهانی گردآوری می‌کنند.

در طی ارزیابی‌های عینی، کارآیی راهبردهای جبرانی نیز ارزیابی می‌شود

تا بی‌خطرترین رژیم غذایی داده شود که در عین حال کمترین محدودیت را نیز برایش داشته باشد.

اطلاعاتی که از طریق این ارزیابی‌ها گردآوری می‌شوند، بعداً برای تدوین برنامه توانبخشی مخصوص به فرد و مناسب به کار برده می‌شوند.

توانبخشی برای نارسایی بلع از دو رویکرد جبرانی و بازیابی توان تشکیل می‌شود.

راهبردهای جبرانی برای کاهش نشانگان نارسایی بلع به کار می‌روند،

بدون آنکه فیزیولوژی تغییر داده شود، در حالیکه رویکردهای بازیابی توان برای بهبود فیزیولوژی بلع طراحی شده‌اند

و ایمنی و قدرت تحمّل فرد را با رژیم غذایی که کمترین محدودیت را دارد، بهبود می‌دهند.

ماهیت برخی از راهبردها هم جبرانی و هم توانبخشی است،

به‌‌ دلیل اینکه می‌توانند نشانگان نارسایی بلع به‌شدت کاهش دهند و فیزیولوژی بلع را بهبود می‌دهند (جدول ۴).

معمولاً از چندین روش برای بازیابی توان در نارسایی بلع استفاده می‌شود.

روش‌های درمان سنتی شامل تمارین

تقویت عضلات زبان،

تحریکات دمایی ،

تمارین نگهداری زبان،

مانور مندلسون،

بلع سوپرا گلوتیک

بلع سوپر سوپراگلوتیک

بلع پر تلاش و تقلا زیاد

و

تمرین مانور شاکر می‌شوند.

جدول ۴

رویکردهای درمان اختلال بلع (رفتاری)

جبرانی	هر دو	بازیابی توان
·         تطبیق‌های کیفی ·         تغییر ویژگی‌های لقمه (سازگاری، چسبندگی، حجم، دما، مزه) ·         افزایش کنترل ارادی ·	·         بلع با زحمت زیاد ·         مانور مندلسون ·         بلع بی‌خطر از بالای گلوت و بلع بی‌خطر بالای گلوتی فوق‌العاده ·         افزایش ورودی حسّی	·         تمرین نگه داشتن زبان ·         تمرین شاکر (بالا بردن سر) ·         تمرین زبان/ تمرین مقاومت ·         LSVT ·         EMST ·         NMES

 

پس از ارزیابی عینی، راهبردهای جبرانی و ترکیبی از روش‌های درمان سنتی شروع می‌شوند.

روش‌های درمان سنتی بلع را تا اندازه زیادی بهبود می‌دهند و هر تمرینی تدثیر متفاوتی بر بلع می‌گذارد.

با این حال، نسبت دادن این بهبود به یکی از این روش‌ها دشوار است،

زیرا اغلب همراه با هم استفاده می‌شوند. جدول ۵ درمان‌های سنتی و جزئیات آثار مورد انتظارشان را نشان می‌دهد.

جدول ۵

روش‌های درمان اختلال بلع

روش درمانی	تأثیر بر کارکرد بلع
بلع با زحمت	انقباض انتهای زبان در هنگام بلع و پاکسازی کامل لقمه از شیارهای گلو را بهبود می‌دهد.
مانور مندلسون	اندازه و مدت بالا رفتن مری را افزایش می‌دهد و در نتیجه، مدت و عرض شکاف کریکوفارینژیال را زیاد می‌کند.
تمرین شاکر (تمرین بالا بردن سر)	برای بیماران که در در آنها اندازه و مدت باز شدن شکاف کریکوفارینژیال کاهش یافته است، انجام می‌شود که غذا در سینوس گلابی‌شکل‌شان باقی می‌ماند.
بلع سوپرگلوتیک	پیش از بلع، نفس نزدیک تارهای صوتی نگه داشته می‌شود و باقیمانده احتمالی غذا را از لوله مری پاک می‌کند.
بلعسوپر سوپراگلوتیک	احتمال بستن اشتباه و درست تارهای صوتی با فشار به پایین را افزایش می‌دهد.
تمرین نگه داشتن زبان	تماس بین انتهای زبان و دیواره خلفی حلق را بهبود می‌دهد.

 

درمان اختلال بلع

برای «افزایش آگاهی از الگوهای بلع و کمک به بیماری در اصلاح، نظارت و چالش با عملکرد بلع در هنگام اجرای  مانورهای بلع،

از روش‌های بازخورد زیستی، مانند الکترومیوگرافی (sEMG) همراه با روش‌های درمان سنتی استفاده‌ شده‌ است.

گزارش داده شده است که sEMG نرخ پیشرفت را در روش‌های درمان سنتی برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن بلع افزایش می‌دهد.

در مطالعه گذشته‌نگر درباره نجات‌یافتگان از سکته یا بیماران مبتلا به سرطان گردن یا سر، استفاده از بازخورد زیستی

با روش‌های درمان سنتی تا اندازه زیادی کارکرد بلع و قدرت تحمّل رژیم‌ غذایی خوراکی را بهبود داد و فایده این روش برای نجات‌یافتگان از سکته از فایده آن برای بیماران سرطانی بیشتر بود.

به دلیل بحث‌های موجود پیرامون کارآیی رویکرد درمانی برای نارسایی بلع، توجه به تحریک الکتریکی عصبی‌عضلانی (NMES) افزایش یافته است.

 

از روش NMES برای تمرین ماهیچه‌های حلقی، بهبود کارکرد بلع و تنظیم مجدد قشر حرکتی استفاده شده است.

 

پرمسیریوانیچ و همکاران (۲۰۰۹) یک کارآزمایی کنترل‌شده و تصادفی را برای مقایسه NMES با روش‌های درمان سنتی انجام دادند.

 

مشخص شد که هر دو روش درمانی تأثیر مثبتی بر کارکرد بلع دارند و نتایج روش NMES اندکی بهتر است.

 

در مقابل، در مطالعه تصادفی بولو و همکاران در سال ۲۰۰۸ که روش NMES و روش‌های سنتی را مقایسه کردند،

 

کارکرد بلع در همه آزمودنی‌ها به‌طرز معناداری بهبود یافت، اما تفاوت‌های بین این دو گروه درمانی معنادار نبود.

در مطالعه لودلو و همکاران (۲۰۰۶) مشاهده شد که سطح تحریک الکتریکی مورد استفاده یا خیلی ضعیف است و یا به اندازه کافی در عمق مخاط نفوذ نمی‌کند

تا ماهیچه‌های مسئول بالا بردن هیولارینجیال را تحریک کند.

 

یافته‌های آنان نشان می‌دهد که می‌توان از تحریک الکتریکی برای بیمارانی استفاده کرد

که عضلات‌شان ضعیف شده است و نمی‌توانند هنگام بلع عضله مری را بالا بیاورند،

مشاهده شد که تحریک الکتریکی بر بالا آوردن مری تأثیر منفی می‌گذارد و مشکل حفاظت از مسیر تنفس و ریسک اختلال تنفسی را افزایش می‌دهد.

لیلامانیت و همکاران (۲۰۰۲) مشاهده کردند که تحریک الکتریکی سطح میزان بالا آمدن مری را بهبود می‌دهد که می‌تواند تأثیر مثبتی بر شکاف کریکوفارینژیال بگذارد.

با توجه به ناسازگاری نتایج تحقیقات پیشین، مشخص نیست که آیا تحریک الکتریکی عصبی‌عضلانی برای درمان نارسایی بلع کارآیی دارد یا نه.

برای نجات‌یافتگان از سکته، کاهش قدرت زبان ممکن است پیامدهای خطرناکی برای کارکرد بلع داشته باشد.

مطابق با تحقیقات هویت و همکاران (۲۰۰۸) کاهش حجم عضلات زبان می‌تواند بر رانش لقمه به سمت گلو تأثیر منفی بگذارد.

درمان اختلال بلع

از آنجا که تأکید زیادی بر تشخیص و درمان نقص کارکردی زبان شده است، از دستگاه‌های متعدّدی برای ارزیابی نیروی زبان و حروجیِ فشارش استفاده می‌شود.

این دستگاه‌ها شامل

دستگاه ارزیابی عملکرد دهانی آیوا (IOPI)،

دستگاه ارزیابی نیروی زبان (TOMS)،

مبدّل نیروی زبان ایستگاه تحقیقاتی کای الکتریکز درباره بلع و دستگاه درمان تقویت دهان مدیسون (MOST) می‌شود.

در مطالعه آینده‌نگر مداخله همتا در نجات‌یافتگان از سکته حادّ مشاهده شد

که برنامه تمرین زبان ایزومتری با استفاده از دستگاه عملکرد دهانی آیوا (IOPI) در افزایش فشار ایزومتری در بخش قدامی و خلفی زبان مؤثر است

و فشارهای بلع را افزایش می‌دهد و در کل، میزان باقی ماندن غذا در مجاری را به‌طرز معناداری کاهش می‌هد و نرخ نفوذ-تنفّس را بهبود می‌دهد.

 

با اینکه استفاده از sEMG، NMES و برنامه‌های تمرین زبانی ایزومتری نتایج مثبتی داشته است،

اما برای تعیین کارآیی‌ این روش‌ها برای نجات‌یافتگان از سکته باید تحقیقات بیشتری انجام شود.

با این حال، نتایج مثبتی که در روش sEMG و برنامه‌های تمرین زبانی ایزومتری مشاهده شده‌اند، نویدبخش هستند.

احتمالاً، این مداخلات در درمان نارسایی بلع، همراه با استفاده از روش‌های درمان سنّتی برای توانبخشی به بیماران در نارسایی بلع، نقش دارند.

[۱] .soft palate

[۲] . hard palate

 

 منبع این مقاله 

درمان اختلال بلع